Handreiking zorgverleners voor afbouw opioïden

Deze handreiking bevat aandachtspunten voor de begeleiding van patiënten die het gebruik van opioïden gaan afbouwen, wanneer er sprake is van ongepast opioïdengebruik. De handreiking is gebaseerd op internationale richtlijnen en expert opinion en is opgesteld door medewerkers van het Radboudumc, het Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction (NISPA), de Sint Maartenskliniek en het IVM, met medewerking van de Taakgroep Gepast gebruik van opioïden.

Waarom afbouwen?

Bij het gebruik van opioïden treden diverse bijwerkingen op, waaronder sedatie, obstipatie en cognitieve effecten. Bij langdurig gebruik komen hier effecten als de ontwikkeling van tolerantie, lichamelijke afhankelijkheid, verslaving, hyperalgesie en endocriene bijwerkingen bij. Het positieve effect van opioïden op pijnklachten op de lange termijn is zeer gering bij pijnklachten die niet aan kanker zijn gerelateerd (Busse, 2018; Häuser, 2021). Aangezien het langdurig gebruiken van opioïden een gering effect heeft op pijn en lichamelijk functioneren, met daarbij verschillende bijwerkingen, is het raadzaam om regelmatig positieve en negatieve effecten van opioïden af te wegen en waar mogelijk opioïden af te bouwen.

Randvoorwaarden

Voordat een afbouwtraject kan worden gestart moeten een aantal randvoorwaarden zijn geregeld. Op praktijkniveau zijn deze randvoorwaarden van belang:

• De behandelaar kan patiënten die in aanmerking komen voor begeleiding bij afbouwen identificeren.
• De behandelaar voelt zich bekwaam om de patiënt te begeleiden.
• De behandelaar stemt af met relevante medebehandelaars, zoals de apotheker, anesthesioloog - pijnspecialist, GGZ/ psychiater en verslavingszorg.

Bij elk individueel afbouwtraject

• Het afbouwplan komt middels gedeelde besluitvorming tussen patiënt en professional tot stand. 
• Er is een goede begeleiding van de patiënt beschikbaar met aandacht voor pijnbehandeling, comorbide psychische problematiek, motivatie en onttrekkingsverschijnselen.
• Er wordt geanticipeerd op het scenario dat het afbouwen stagneert vanwege pijn toename of ontwenning. Daarbij kan verwijzing naar tweede of derde lijn noodzakelijk zijn.
• Huisarts en apotheek zijn op de hoogte van het starten van een afbouwtraject en leggen dit vast.
• Bij aanvang van het traject wordt de voorraad opioïden bij de patiënt geïnventariseerd.
• De apotheker is op de hoogte van het geplande afbouwschema. De apotheker zorgt voor een verstrekking van geneesmiddelen passend bij het afbouwschema en de evaluatiemomenten.

Bij wie afbouwen?

Er zijn verschillende redenen om het gebruik van opioïden af te bouwen. Wanneer de oorzaak van een acute pijn niet meer aanwezig is, bijvoorbeeld door herstel of een interventie, dan kan het opioïd worden gestopt. Andere redenen om te stoppen zijn bijvoorbeeld de wens van de patiënt of onvoldoende pijnstilling in relatie tot bijwerkingen.

Er zijn geen harde grenzen over welke patiënten verwezen moeten worden. Voorwaarde is dat de behandelaar zich voldoende bekwaam voelt om de patiënt te begeleiden. Bij aanhoudende pijnklachten kan de patiënt naar een anesthesioloog - pijnspecialist worden verwezen. Bij (vermoeden van) een (ernstige) stoornis in het gebruik van opioïden kan consultatie van of verwijzing naar een verslavingsarts KNMG of psychiater worden overwogen. Verwijs bij bijkomende psychiatrische comorbiditeit eventueel naar de ggz en/of verslavingszorg voor een geïntegreerde benadering van de afbouw van opioïden, behandeling van psychische klachten en eventueel chronische pijn. Behandelaar en patiënt beslissen samen over al dan niet doorverwijzen.

Begeleiding

Overweeg bij chronisch gebruik van opioïden als arts en patiënt samen de voor- en nadelen van doorgebruik en neem samen een besluit over minderen en stoppen.

Stel, aan de hand van de motivatie en de hulpvraag, samen met de patiënt een behandelplan vast, met daarin:

• de behandeldoelen (zoals erkennen van het ongewenst opioïdgebruik, verminderen of staken van het opioïdgebruik en/of van de problemen door het opioïdgebruik)
• aanvullende behandelmogelijkheden (wat, door wie en waar)

Besteed voor en tijdens het afbouwtraject aandacht aan pijn en de behandeling van pijn, de psychische gesteldheid en aan eventuele onttrekkingsklachten van de patiënt (zie hieronder de mogelijke onttrekkingsverschijnselen).

Tijdens het afbouwen is regelmatig (bijvoorbeeld wekelijks) contact met de patiënt belangrijk. Bespreek in elk geval:

• het optreden van onttrekkingsverschijnselen en hoe hier mee om te gaan
• pijnklachten en hoe hier mee om te gaan
• de motivatie van de patiënt om door te gaan met het afbouwtraject volgens de basisprincipes van de motiverende gespreksvoering zoals empathie tonen, ambivalentie vergroten, omgaan met weerstand en het zelfvertrouwen van de patiënt versterken
• tempo van verdere afbouw

Een uitkomst van een gesprek over het afbouwen van opioïden is een beslissing over het verder verlagen van de dosering van het opioïd en het eventueel inzetten van ondersteunende interventies.

Er zijn weinig klinische studies gedaan naar ondersteunende interventies. Er zijn enkele onderzoeken gedaan naar mindfulness, meditatie, cognitieve gedragstherapie en accupunctuur. Op basis van deze studies is het niet mogelijk een voorkeursstrategie te adviseren (Mathieson, 2020; Eccleston, 2017).

Onttrekkingsverschijnselen

De richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen (2017) beschrijft de onttrekkingsverschijnselen bij het afbouwen of stoppen van opioïden als volgt: Onthouding van opioïden bestaat initieel doorgaans uit angst- en spanningsklachten, rusteloosheid, prikkelbaarheid en spierpijn in (vooral) de rug en de benen. Later kunnen ernstiger ontwenningsklachten ontstaan als dysforie, misselijkheid, braken, lacrimatie, rhinorroe, mydriasis, pilo-erectie, zweten, diarree, gapen, koorts en slaapklachten. De onttrekkingsverschijnselen zijn zelden levensbedreigend, maar soms moeilijk te doorstaan door deze soms zeer oncomfortabele gevoelens. Bij kortwerkende opioïden ontstaat het acute onthoudingsbeeld doorgaans binnen enkele uren na de laatste inname en dalen de klachten sterk na dag vier. Bij langer werkende opioïden beginnen de klachten gemiddeld twee tot vier dagen na de laatste dosis en nemen af rond dag tien (Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen, 2017). De intensiteit van de klachten is afhankelijk van de snelheid van afbouwen en van de individuele gevoeligheid van de patiënt.

De richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen (2017) geeft ook adviezen voor een symptoomgerichte behandeling van onttrekkingsverschijnselen. Bij ernstige diarree kan loperamide worden geadviseerd. Bij ernstige slaapstoornissen en angst zouden benzodiazepines overwogen kunnen worden. Houd hierbij wel rekening met een verhoogd risico op misbruik en met een versterkt sederend effect bij gelijktijdig gebruik van opioïden en benzodiazepines.

Tijdens het afbouwen van opioïden kunnen pre-existente psychiatrische klachten worden versterkt. Let hierbij vooral op toegenomen suïcidaliteit (Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen, 2017). Ook kunnen pijnklachten terugkeren of verergeren bij het verlagen van de dosering van opioïden. Deze kunnen het beste met andere analgetica of niet-medicamenteuze opties worden behandeld volgens de NHG-Standaard Pijn (2018). 

Afbouwschema’s

Er zijn verschillende methoden om het gebruik van opioïden af te bouwen. Vaak is het mogelijk met het voorgeschreven opioïd af te bouwen. Soms kan roteren naar een opioïd met langere werkingsduur nodig zijn. Bij het kiezen van de meest geschikte methode voor de patiënt, is het belangrijk om samen met de patiënt te kijken naar de reden van afbouwen, de aan- of afwezigheid van pijn, de dosis en duur van het gebruik, mogelijk aanwezige somatische en psychiatrische comorbiditeit en de voorkeur van de patiënt. Het (te) snel verlagen van de dosering opioïden kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen. Hierdoor kan een afbouwpoging vroegtijdig stranden.

Het Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) komt op basis van internationale literatuur en klinische ervaringen in de verslavingszorg tot twee schema’s: een snel schema dat per week de dosering met 20 tot 25 % van de vorige dosering verlaagt en een langzaam schema dat per week de dosering 10 tot 15% van de vorige dosering verlaagt. Alle schema’s maken gebruik van geregistreerde en beschikbare sterktes. Hierdoor zijn de laatste stappen van het afbouwschema soms iets groter dan de hierboven genoemde percentages. Voor het afbouwen van buprenorfine- en fentanylpleisters kan het nodig zijn deze pleisters te knippen. Het gaat hierbij om een off-labelgebruikswijze, die wel in de literatuur is beschreven en waar ervaring mee is.

De aan het einde van het document opgestelde schema’s zijn bedoeld als voorbeeldschema. U kunt op basis van deze tabellen een gepersonaliseerd schema opstellen voor uw patiënt. Dit schema zal gedurende het afbouwtraject op basis van het beloop van de afbouw wellicht moeten worden aangepast. Gebruik hierbij de volgende vuistregels:

• Verlaag als startpunt de dosering eens per week.
• Treden er na de doseringsverlaging veel klachten op? Verleng dan het interval tussen de doseringsverlagingen, bijvoorbeeld naar eens per twee weken, of verklein de afbouwstappen, bijvoorbeeld door van het snelle naar het langzame schema over te stappen.
• Verhoog de dosering niet, maak dan liever een pas op de plaats door dezelfde dosering wat langer te blijven voorschrijven.
• Schrijf geen opioïden voor als zonodig medicatie.
• Verkort het afleverinterval bij tekenen van misbruik.

U vindt de afbouwschema’s in de PDF Handreiking afbouw opioïden.

Onderbouwing

Bovenstaande adviezen zijn gebaseerd op internationale richtlijnen en expert opinion verzameld door NISPA bij Nederlandse behandelaren. Hieronder een kort overzicht van geraadpleegde internationale richtlijnen en protocollen.

Het Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention adviseert om de dosering met stappen van 10% van de originele dosis te verlagen bij patiënten die dit verdragen. De snelheid van de stappen hangt af van de gebruiksduur. Verlaag bij patiënten die enkele maanden tot een jaar opioïden gebruiken de dosering elke week. Gebruikt de patiënt het opioïde langer dan een jaar? Dan kan een tragere afbouw, bijvoorbeeld een dosisverlaging eens per maand, nodig zijn. De onttrekkingsverschijnselen die de patiënt ervaart zijn leidend in de snelheid van het afbouwen. Ook kan het soms nodig zijn om pauzes in het afbouwen in te bouwen (CDC, 2016).  

Het Amerikaanse Department of Health and Human Services adviseert bij langdurig gebruik een dosisverlaging van 5 tot 20% elke vier weken. Wanneer de laagste beschikbare dosering is bereikt, dan kan de arts ervoor kiezen het doseerinterval te verlengen, bijvoorbeeld van tweemaal daags naar een maal daags. Wanneer de patiënt het opioïde minder dan eens per dag inneemt, dan kan hij stoppen met het opioïde (HHS, 2019).

Het Britse Oxford Pain Management Centre adviseert bij langdurig gebruik een verlaging van de onderhoudsdosering met 10% per 1-2 weken met behulp van de beschikbare sterktes. Gebruikers van fentanylpleisters kunnen de dosering elke 2 weken met 12,5 microg/uur verlagen (OPMC, 2020).

De Canadian Guideline for Opioids for Chronic Non-Cancer Pain adviseert af te bouwen met 5 tot 10% van de dosering per 2-4 weken. Naast een afbouwplan benadrukt de richtlijn het belang van het gezamenlijk stellen van behandeldoelen, aandacht voor (non-opioïde) pijnbehandeling, het behandelen van onttrekkingsverschijnselen en psychosociale ondersteuning (National Pain Centre, 2017).

Volgens aanbevelingen van Primary Health Tasmania is het na een operatie vaak mogelijk na een week te stoppen met opioïden. Bij langdurig gebruik is afbouwen nodig. De snelheid van afbouwen hangt af van de duur van het gebruik. Na langdurig gebruik (niet gespecificeerd) is afbouwen met 10 tot 25% per maand een praktische strategie. Hiermee wordt het opioïdgebruik in 3 tot 9 maanden afgebouwd. Sneller afbouwen is na kort gebruik mogelijk. Een startpunt kan zijn een wekelijkse verlaging met 10 tot 25%. Bij sterke onttrekkingsverschijnselen moet het afbouwschema worden aangepast, bijvoorbeeld door de dosering met kleinere stappen te verlagen of meer tijd tussen de doseringsverlagingen te nemen (Primary Health Tasmania, 2019).