Best practices

De Taakgroep is op zoek naar goede voorbeelden uit de praktijk. Bent u aan de slag gegaan met het terugdringen van langdurig opioïdengebruik? Of heeft u in uw regio goede transmurale afspraken gemaakt? Is het ontslagprotocol in uw ziekenhuis aangepast? Of heeft u een andere tip voor collega-zorgverleners? Geef ze dan door via opiaten@ivm.nl! Wie weet staat u binnenkort op de site.

Opioïden_Almeers advies voor verantwoord en efficiënt gebruik.

In Almere hebben huisartsen, specialisten en apothekers de handen ineen geslagen om het gebruik van opioïden onder controle te krijgen. Het doel van het project is om het aantal voorschriften te beperken door verantwoord en efficiënt voor te schrijven, met behulp van een Almeers advies en scholingen voor de betrokken zorgverleners. Gedurende het project is het aantal voorschriften in kaart gebracht en zijn er verschillende interventies gepleegd om bewustwording te vergroten onder zorgverleners en gebruikers.

Een belangrijk onderdeel van het project was het opstellen van een scholingsdocument op basis van bestaande scholingen en FTO’s (Farmacotherapeutisch Overleg). In dit document zijn de scholingen en FTO’s geclusterd per zorgverlener, zodat ze gerichte informatie en trainingen kunnen ontvangen. Daarnaast zijn wachtkamerschermen voorzien van informatieve filmpjes voor zowel nieuwe als bestaande gebruikers van opioïden. Deze filmpjes, inclusief geluid, zijn ook verspreid via social media om een breder publiek te bereiken. Met behulp van bestaande best practices heeft de projectgroep een adviesdocument opgesteld genaamd “Opioïden_Almeers advies voor Verantwoord en Efficiënt Gebruik”. Hierbij is specifiek gekeken naar adviezen die het beste passen binnen de regio Almere, waar een regionale samenwerking is tussen huisartsen, apothekers en specialisten via de Regio organisatie Huisartsenzorg (ReHa) en Almere Durft! (Juiste Zorg op de Juiste Plek).

Enkele voorbeelden van adviezen uit het document zijn als volgt:

Huisartsen

• Denk aan laxans!
• Schrijf een eenmalig recept voor een zo kort mogelijke periode (3/5/7 dagen).
• Volg de pijnladder en combineer verschillende soorten medicatie.
• Herhaling mag alleen na contact met de voorschrijver.
• Huisarts herhaalt geen voorschriften van medisch specialisten voor opioïden.
• Bij afbouwen of stoppen: volg de Handreiking voor afbouw opioïden.

Apotheken

• Denk aan laxans!
• Lever af exacte hoeveelheid in plaats van hele verpakkingen.
• Geef voorlichting.
• Signaleer overgebruik.
• Herhalingen voor opioïden mogen NIET via herhaaltelefoon, MijnGezondheidsnet of op aanvraag van de patiënt.
• Nodig chronische gebruikers uit voor een gesprek over het gebruik van opioïden.

Ziekenhuis/ Specialist

• Denk aan laxans!
• Schrijf een eenmalig recept voor een zo kort mogelijke periode (3/5/7 dagen).
• Volg de pijnladder en combineer verschillende soorten medicatie.
• Pas ook niet-medicamenteuze interventies toe tijdens de opname (muziek, warme deken etc.).
• Verwijs naar de afdeling chronische pijnbestrijding van het Flevoziekenhuis bij een noodzaak voor pijnadvies na ontslag.

Verbeterproject postoperatieve pijn - LUMC

In het LUMC wordt met het verbeterproject postoperatieve pijn aandacht gegeven aan het terugdringen van overmatig opiaatgebruik en – verslaving. Het project is opgezet in 2021 door ziekenhuisarts KNMG Julia Mangione, in samenwerking met de afdeling pijngeneeskunde en de verpleegafdeling chirurgie. Kennis over pijn onder de artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis werd vergroot door een interactieve e-learning en bijkomstige klinische lessen. De e-learning richt zich in het bijzonder op feiten en fabels over opiaten om zo de kennis over opiaten te vergroten. Verder wordt ingegaan op het kortdurend voorschrijven van opiaten na ontslag, om herhaalrecepten zonder controle te voorkomen. De e-learning is te bezoeken via: https://www.medischonderwijs.nl?lessonid=3617.

Aan alle patiënten die met ontslag gaan vanaf de chirurgische afdelingen, wordt de folder “Pijnstillers afbouwen na ontslag” meegegeven door een medewerker van de poliklinische apotheek. In deze korte en overzichtelijke folder kunnen patiënten via een stroomschema zelf hun opiaten en andere pijnstillers afbouwen. Dit helpt om te voorkomen dat patiënten onnodig lang opiaten doorgebruiken in de thuissituatie.  

Dit verbeterproject ontving op 24 juli 2022 de prijs voor beste landelijke verbeterproject vanuit de Vereniging voor Ziekenhuisgeneeskunde (VVZG).

Campagne Stilstaan bij pijnstilling - Service Apotheek

Op 1 februari start de campagne ‘Stilstaan bij pijnstilling’ in meer dan 300 aangesloten Service Apotheken in heel Nederland. Service Apotheek lanceert hiervoor online tips in de Service Apotheek-app voor gebruikers van oxycodon en nodigt deze groep mensen uit voor medicijngesprekken. Ook brengt zij een speciale pijn-editie uit van haar gezondheidsmagazine Leef! met een oplage van 1.000.000 exemplaren. De campagne zal verder in en rond de apotheken te zien zijn, op de websites en social media.

Voorlichting
“De insteek van onze huidige campagne is voorlichting voor juist gebruik door de patiënt”, stelt Adrienne van Strien, farmaceutisch directeur van Service Apotheek. “Wat kan er misgaan? Onjuiste doseringen toepassen, pijnstillers gebruiken die niet samengaan met medicijnen en bijwerkingen niet benoemen. Sommige mensen zijn te bang voor de pijnstillers, anderen juist niet voorzichtig genoeg. Niet alleen bij medicijnen op recept gaat het fout, ook bij zelfzorgproducten die je zo in de supermarkt koopt, kan het misgaan. Daarom hebben we nu extra aandacht voor de goede begeleiding die in de Service Apotheken wordt gegeven. Dit doen we al sinds jaar en dag, maar nu met onze vernieuwde Service Apotheek-app voegen we hier unieke online services aan toe. Bijvoorbeeld door het overzicht dat de app biedt bij medicijngebruik. Gebruikers van oxycodon ontvangen daarnaast tips in de app die hen helpen bij juist gebruik ervan. En we doen meer. We maken de etiketteksten concreter. Net als bij het opstellen van de tips, werken we hiervoor samen met patiëntenorganisaties. Goed gebruik stimuleren kan alleen met aandacht voor de mens achter het recept.”

Medicijngesprek
Ook apotheker Menno Siegersma van Service Apotheek Holendrecht doet mee aan de campagne. Ze zijn er klaar voor in zijn apotheek. Ze verwachten een medicijngesprek in te plannen met meer dan 30 gebruikers van sterke pijnstillers in de wijk. Het doel daarvan is om de mensen die een recept krijgen goed te begeleiden. In zo’n (vervolg)gesprek kijken ze nog eens samen naar de persoonlijke situatie. In de apotheek, telefonisch of via beeldbellen. Wat de patiënt het fijnst vindt. “We kijken naar de basispijnstilling en of het goed geregeld is bij doorbraakpijnen. Dit is vooral voor mensen die hevige pijn ervaren, bijvoorbeeld na een zware operatie. Is er angst voor verslaving? Dan bespreken we dat en zorgen we samen voor een goed afbouwschema. We bespreken de risico’s en bijwerkingen. Eigenlijk niet anders dan bij andere medicijnen, maar juist bij deze groep is juist gebruik van pijnstillers extra belangrijk voor hun herstel. We zitten daarnaast op een steenworp afstand van het AMC en werken hierbij nauw samen met de pijnspecialisten in het AMC. In een gezamenlijk project richten we ons op het bevorderen van het juiste gebruik van deze medicijnen en onnodig lang gebruik van deze middelen bespreekbaar te maken en aan te pakken.” 

Spiegelinformatie voor huisartsen

In het kader van het programma 'Doen of laten' heeft de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Amsterdam UMC programma's voor spiegelinformatie ontwikkeld. Het spiegelprogramma bestaat uit meerdere kleinschalige interactieve onderwijsbijeenkomsten voor groepen samenwerkende huisartsen waarbij zij op basis van persoonlijke feedback en onderlinge vergelijking, veranderplannen ontwikkelen. In dit filmpje vertellen de projectleider, een huisarts en een patiënt over het project. 

Transmurale commissie in regio Arnhem - Verstandig omgaan met opioïden

Een brede aanpak om oxycodonverslaving te voorkomen heeft in de regio Arnhem tot indrukwekkende resultaten geleid. De eerste uitgiften van kortwerkend oxycodon daalden met 65% onder de specialisten en 55% onder de huisartsen. De transmurale groep, bestaande uit een openbare apotheker, een huisarts, een anesthesioloog en een verslavingsarts, willen verslaving terugdringen en ontraden daarom kortwerkende oxycodon na een ingreep en bij acute pijn. De groep maakte een ‘kerndocument’ met aanbevelingen over het voorschrijven bij opiaten bij niet-oncologische pijn. In het korte document worden adviezen gegeven over diagnostiek, bijwerkingen, alternatieven en patiëntenvoorlichting. Aan de hand van deze aanbevelingen zijn de betrokken zorgverleners in de regio nageschoold.

Novadic-Kentron -  Start Pijnprogramma Behandeling voor pijn én pillen

Sinds 2019 heeft Novadic-Kentron, instelling voor Verslavingszorg in Noord-Brabant, een programma voor problematisch gebruik van opioïden bij aanhoudende pijn.

Wanneer pijnklachten lang aanhouden, belemmerend zijn en leiden tot machteloosheid, vinden patiënten soms een relatief snelle oplossing voor deze klachten, door het – overmatig – gebruik van pijnmedicatie, alcohol, of drugs. Helaas werkt dat vaak averechts en leidt het gebruik van deze middelen op termijn veelal juist tot verergering van pijnklachten en afhankelijkheid van het middel. Dit komt omdat de pijnmedicatie zowel het pijnsysteem (zenuwstelsel), het immuunsysteem, als het energieniveau ontregelt. Patiënten belanden hierdoor in een gevaarlijke spiraal waarin ze steeds meer medicatie of andere middelen nodig hebben om te kunnen functioneren, waarbij de pijn hen steeds vaker gaat belemmeren.

Het doorbreken van deze negatieve spiraal is erg lastig en kent fysieke risico’s. In de reguliere verslavingszorg is vaak te weinig kennis van pijn, waardoor de aanpak te weinig oog heeft voor het aanleren van pijnmanagementvaardigheden en de behandeling het risico loopt voortijdig afgebroken te worden. In de zorg voor aanhoudende pijn, is vaak te weinig kennis van verslaving en de werking van pijnmedicatie. Hierdoor belanden veel patiënten tussen de wal en het schip.

Dit is de reden dat het Pijnprogramma van Novadic-Kentron behandeling biedt voor zowel de pijn als de pillen. Het programma combineert effectieve verslavingsmethodieken zoals Acceptance and Commitment Therapie, detoxificatie (thuis of in de kliniek) met effectieve pijninterventies zoals pijneducatie, het hertrainen van het pijnsysteem door geleidelijke blootstelling aan pijntriggers. Vanaf oktober 2020 wordt in het programma gewerkt met  een Virtual Reality behandeling (www.reducept.nl). In deze behandeling wordt middels een virtuele realiteit uitleg gegeven over pijn waarbij de patiënt door het zenuwstelsel navigeert. Tegelijkertijd wordt hierbij het zenuwstelsel hertraind waardoor de pijn vermindert.

Ons programma is ingebed in het PIJNNETWERK vanuit het Bernhoven Ziekenhuis en het Chronische Pijn Netwerk van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. We werken nauw samen met verschillende disciplines uit deze netwerken om onze patiënten de beste zorg te kunnen bieden.

Ondanks de complexe interactie tussen lang bestaande pijnklachten en problematisch medicatie- of middelengebruik, lukt het de meeste deelnemers aan het programma hun middelengebruik te staken, pijn te verminderen en hun leven weer waardevol vorm te geven.

Lees meer op de website van Novadic-Kentron.

Apotheek Veldhuizen te Ede – Stickers voor onderscheid kortwerken - retard

Speciale stickers helpen patiënten onderscheid te maken tussen oxycodon die ze tweemaal daags moeten innemen en de vorm die bestemd is voor doorbraakpijn. Rode en groene stickers geven de visueel vergelijkbare doosjes een duidelijk onderscheid. Rode stickers markeren de kortwerkend oxycodon, op de retard-verpakkingen zitten groene stickers. Op beide stickers staat ook vermeld of het om een snelle of continue pijnstiller gaat.

Met de werkwijze – alle doosjes bij binnenkomst van de juiste sticker voorzien – is Apotheek Veldhuizen in Ede een paar jaar geleden gestart, nadat een assistent de stickers bij een andere apotheek had gezien. Apotheker Mark van der Steen: “Een handig hulpmiddel want zonder die stickers lijken de doosjes echt veel op elkaar, zeker voor laaggeletterden of patiënten met lage gezondheidsvaardigheden.”

Om het onderscheid ook in de apotheek makkelijker te maken zijn de opioïden­laden anders ingericht: een lade voor kortwerkend oxycodon met rode sticker en een andere voor de langwerkende variant met groene sticker. De stickers zijn overigens te krijgen bij leverancier Spruyt Hillen.

Van der Steen vindt voor morfinemedicatie zoiets niet nodig: “Morfine retard-tabletten verschillen al genoeg van Oramorph. Maar ik kan me voorstellen dat kleurcoderingen ook handig kunnen zijn bij gebruik van verschillende oogdruppels of dermatica die na elkaar moeten worden gesmeerd.”

Tjongerschans Ziekenhuis Heerenveen – Reductie van opiaatgebruik

Anesthesiologen en ziekenhuisapothekers van ziekenhuis Tjongerschans hebben samen met apotheekhoudende huisartsen in de regio naar aanleiding van de nieuwsberichten over opioïden het gebruik van opioïden in de regio Heerenveen in kaart gebracht. Net als in de rest van Nederland is het gebruik van met name oxycodon de laatste jaren sterk toegenomen. Belangrijke factoren zijn de toegenomen aandacht voor pijnbehandeling en de kortere ligduur. De meeste gebruikers van opioïden zijn tijdelijk, bijvoorbeeld na operaties.

Het gebruik van opioïden en de bijbehorende risico’s zijn besproken in de medische staf. Daarnaast zijn afspraken gemaakt over het beperken van de hoeveelheid die patiënten bij ontslag meekregen. De standaardreceptduur is teruggebracht van 14 naar 3 tot 5 dagen. Ook levert de poliklinische apotheek de exacte hoeveelheid af in plaats van hele doosjes. Ten slotte droeg de toepassing van regionale anesthesietechnieken bij aan het resultaat van het project.

De ingrepen leidden tot een vermindering van 40% in de hoeveelheid opioïden, zonder dat dit leidde tot klachten van patiënten. Het aantal patiënten dat een voorschrift kreeg bleef gelijk. Ziekenhuisapothekers en anesthesiologen gaan de komende periode onderzoek doen naar het werkelijke gebruik van pijnmedicatie na het ontslag. “Op deze manier kunnen we de uitgifte van pijnmedicatie nog verder optimaliseren”.

Alrijne Ziekenhuis - Bewust gebruik, Afbouwen en Monitoren van oxycodon

In Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp is pijnconsulente Therese Fokkens in september 2019 gestart met de pilot B.A.M: Bewust gebruik, Afbouwen en Monitoren van oxycodon bij patiënten na een darmoperatie, die met ontslag naar de thuissituatie gaan.  

Doel van dit beterproject is de informatievoorziening voor en begeleiding van patiënten bij het gebruik van opioïden – waaronder oxycodon – te verbeteren. Zij worden actief begeleid bij het gebruik van pijnmedicatie direct postoperatief met behulp van een eigen pijnkaart.

Tijdens de opname

Tijdens de opname is er ook aandacht voor het toepassen van niet medicamenteuze interventies, zoals muziek, gebruik van een warme deken bij darmkrampen, en ademhalingstechnieken om te kunnen ontspannen. Deze interventies zijn makkelijk toe te passen en kunnen ertoe bijdragen dat er minder opioïden nodig zijn om de pijn onder controle te krijgen.

Met ontslag

Wanneer patiënten met oxycodon met ontslag gaan, krijgen zij informatie over het afbouwen in de thuissituatie. Deze informatie wordt gegeven in een ontslaggesprek en wordt ondersteund met een afbouwschema op maat, dat zij mee krijgen met ontslag. Daarnaast wordt dit afbouwschema, via het elektronische patiëntendossier en voorschrijfsysteem, ook verwerkt in een voorlopige ontslagbrief die binnen 24 uur verzonden wordt naar de huisarts. Doordat het afbouwschema op maat wordt aangeboden, wordt de hoeveelheid oxycodon ook op maat voorgeschreven en voorzien van een stopdatum. Hiermee wordt voorkomen dat patiënten met grote hoeveelheden oxycodon naar huis gaan, terwijl dit maar voor een korte periode nodig is. Daarnaast wordt het gebruik van de oxycodon bij deze patiënten in de thuissituatie ook gemonitord. De coloncare-verpleegkundigen bellen de patiënten drie dagen na ontslag op voor een telefonisch consult. Hierin stellen zij o.a. vragen over pijn en het gebruik van oxycodon door middel van het afbouwschema. Wanneer patiënten tien dagen na ontslag op de polikliniek komen, stelt de hoofdbehandelaar ook vragen over het gebruik van oxycodon en overige pijnmedicatie.

Kennis

Voorafgaand aan het starten van deze pilot was het belangrijk dat er een eenduidig beleid zou zijn in het geven van voorlichting en in het begeleiden van deze patiëntengroep. Naast het verbeteren van de voorlichting aan de patiënten – zowel mondeling als schriftelijk – ging Thérèse aan de slag met het vergroten van de kennis van artsen, afdelingsverpleegkundigen, coloncare-verpleegkundigen en medicatiemanagers (apothekersassistenten). Via klinische lessen maakte zij hen bewust van de voor- en nadelen van opioïden en het toepassen van de niet medicamenteuze interventies.

Resultaten en toekomst

Dit heeft er in de pilot al toe geleid dat er een afname zichtbaar is in het aantal mensen dat met een recept voor oxycodon met ontslag gaat. Vaak is de pijn al eerder onder controle en kan tijdens de opname al gestart worden met het afbouwen van de opioïden pijnstillers.

Op de vraag naar toekomstplannen antwoordt Thérèse: “Na de patiënten met een darmoperatie hoop ik het project verder uit te kunnen breiden naar andere afdelingen, waaronder neurochirurgie.  Ook vinden er binnenkort gesprekken plaats met huisartsen in de regio om de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijnszorg op dit gebied te kunnen versterken”.

Door op deze wijze de zorg rondom een postoperatieve patiënt te organiseren, willen wij in Alrijne Ziekenhuis het risico op langdurig en onbegeleid gebruik van oxycodon in de thuissituatie voorkomen.

UMC Utrecht - Postoperatieve pijnpoli

Veel patiënten ervaren pijn na een operatie. Op de eerste postoperatieve dag heeft 30 tot 43% van de patiënten matige of ernstige pijn. Dit is pijn waarvoor vaak opioïden worden voorgeschreven. Patiënten blijven steeds korter opgenomen in het ziekenhuis en krijgen daarom vaker opioïden mee naar huis. Voor een adequate pijnbehandeling en het voorkomen van ongewenste situaties (zoals verslaving), is het van belang dat deze medicatie verantwoord wordt gebruikt. In de Verenigde Staten maar ook in Europa zien we een sterke toename in het gebruik van opioïden. Een eerdere studie heeft aangetoond dat wanneer patiënten langer dan een week opioïden gebruiken, zij 44% meer kans hebben na één jaar nog steeds opioïden te gebruiken. Het is voor de patiënt maar ook voor de huisarts of medisch specialist niet altijd duidelijk hoe en wanneer deze medicatie afgebouwd en gestopt zou moeten worden. Dit tekort aan kennis en/of ervaring speelt een belangrijke rol bij langdurig opioïd gebruik. Veel patienten die geopereerd zijn ontwikkelen chronische pijn (19-85%, afhankelijk van het type ingreep). Bij een aanzienlijk deel van deze patiënten is er sprake van neuropathische pijn. Deze pijn zou niet behandeld moeten worden met opioïden maar met anti-neuropathica. Bij deze aanhoudende pijn kunnen opioïden dus vaak wel worden afgebouwd en vervangen door een passend alternatief met minder tot geen verslavingsrisico.

De begeleiding van patiënten bij het gebruik van opioïden na ontslag uit het ziekenhuis is momenteel nog onvoldoende en niet gestructureerd. Om deze redenen heeft het UMC Utrecht recent een Postoperatieve pijnpoli (POP poli) opgericht. Op deze polikliniek worden patiënten na hun operatie begeleid bij het afbouwen van opioïden en gescreend op neuropathische pijn. Zonodig wordt gestart met anti-neuropathica. Als patiënten na drie maanden nog begeleiding nodig hebben, worden ze via de POP-poli doorverwezen naar onze chronische pijnpoli. Door middel van wetenschappelijk onderzoek willen we het effect aantonen van deze begeleiding op het opioïd gebruik na 3 maanden na een operatie.